Nierenzysten sind ein häufiger Zufallsbefund in der Ultraschall-Untersuchung. Ein erster Artikel in «der informierte arzt» 03-2021 war den gutartigen, einfachen Nierenzysten gewidmet, die etwa die Hälfte der Fälle ausmachen und häufig in Autopsien von über 50-Jährigen gefunden werden (1). Komplexere Zysten und zystische Tumore sind seltener und werden in 5 Kategorien nach Bosniak (2-7) eingeteilt. Neben diesen gibt es auch angeborene Zystennierenerkrankungen (autosomal-dominante und autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung) sowie die erworbene Zystenniere. Letztere kommt typischerweise bei langjährigen Dialysepatienten vor (8, 9).
Einteilung der Zysten nach Bosniak
Ursprünglich wurden diese Kategorien nur für die kontrastmittel-verstärkte Computeromographie (CT) gebildet, später folgten auch die kontrastmittel-verstärkte Magnetresonanzbildgebung (MRI) und die kontrastmittel-verstärkte Sonographie (CEUS). Diese Kategorien sind nicht ganz identisch. Deshalb ist es sinnvoll, jeweils die Art der Bildgebung zu spezifizieren, auf deren Basis die Bosniakklassifiktion vorgenommen wurde, z.B. Kategorie Bosniak II nach CEUS.
Folgende Kategorien werden unterschieden:
• Bosniak I: einfache Zyste (benigne)
• Bosniak II: minimal komplexe Zyste (benigne)
• Bosniak IIF (Follow): leicht komplexer als II, noch nicht III (95 % benigne)
• Bosniak III: komplexe Zysten (40-60% maligne)
• Bosniak IV: gemischt zystisch-solide Läsion (85-100% maligne)
Kriterien für die Einteilung sind:
• Wand • Kontrastierung
• Septen • Solide Anteile
• Zysteninhalt
Bosniak III komplexe Zyste
• Wand teils verdickt >4mm und unregelmässig
• Septe viele, z.T. verkalkt, verdickt > 3mm
• Zysteninhalt echofrei oder homogen echogen
• Kontrastierung vorhanden
• Solide Anteile keine
Die Bosniak-III-Zysten haben sehr deutlich verdickte und gut perfundierte Septen und in 55% handelt sich um ein Nierenzellkarzinom (Abb. 9 a, b).
Bosniak IV komplexe Zyste
• Wand dünn, teils > 4 mm verdickt und unregelmässig
• Septen viele, z.T. verkalkt, knotig
• Zysteninhalt echofrei oder homogen echogen
• Kontrastierung vorhanden sind auch solide Anteile > 4 mm
• Solide Anteile vorhanden
Die Bosniak-IV-Kategorie entspricht meist soliden Tumoren mit zystischen Anteilen. Die meisten davon sind Nierenzellkarzinome, in unserem Beispiel war es ein papilläres Nierenzellkarzinom (Abb. 10 a-c.), doch auch benigne Nephrome können ähnlich aussehen (Abb. 11 a, b). Auch die multizystisch dysplastische Niere (10) (MCDK, Multicystic dysplastic kidney, Abb. 12) ist manchmal schwer von zystischen Nierenzellkarzinomen zu unterscheiden (Abb. 13).
Hereditäre zystische Erkrankungen
Dazu gehören die autosomal-dominante und autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD, ARPKD), die tuberöse Sklerose (TSC tuberous sclerosis complex), die medulläre zystische Nierenerkrankung (engl. medullary cystic kidney disease MCKD) wie auch die Nephronopthise (engl. Nephronopthisis NPHP).
ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease) Die häufigste Form der hereditären zystischen Nierenerkrankungen ist die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung. Sie kommt in ca. 1‰ der Neugeborenen vor und lässt sich manchmal bereits früh mittels Ultraschall diagnostizieren. Die ADPKD-betroffenen Patienten bleiben meist bis ins junge Erwachsenalter asymptomatisch. Später kommen Hypertonie, Hämaturie, abdominale Beschwerden dazu, welche den Patienten zum Arzt führen. Es werden dann oft sehr grosse Nieren gefunden, wobei die Nierenfunktion noch erhalten ist (Abb. 14). Heute kann man Patienten mit ADPKD ab dem 18. Lebensjahr mit Tolvaptan, einem Antagonisten des antidiuretischen Hormons behandeln, was das Zystenwachstum und das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verlangsamt. Differentialdiagnostisch sind die erworbenen Zystennieren zu erwähnen (engl. acquired cystic kidney disease, ACKD) welche typischerweise bei langjährigen Dia-lysepatienten gefunden werden (Abb. 15).
Beispiele der selteneren hereditären Nierenerkrankungen
ARPKD kommt deutlich seltener vor als ADPKD, allerdings entwickelt sich die Niereninsuffizienz bereits im Kleinkindesalter (Abb. 16 a,b). Bei der TSC findet man neben Zysten auch multiple Angiomyolipome (Abb. 17). Ebenfalls selten sind die medulläre zystische Nierenerkrankung (Abb. 18) und die Nephronophthise (Abb. 19) (10).
PD Dr. med.Jan Tuma
Zentrum für Nephrologie und Dialyse, Kompetenzzentrum für
Zystennieren, Klinik Hirslanden, Witellikerstrasse 40, 8008 Zürich
jan.tuma@hin.ch
Prof. Dr. med. Andreas Serra
Zentrum für Nephrologie und Dialyse, Kompetenzzentrum für Zystennieren, Klinik Hirslanden, Witellikerstrasse 40, 8008 Zürich
Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Einfache Nierenzysten sind häufig und können mit einer B-mode-Sonographie meist sicher diagnostiziert werden.
Komplizierte Zysten sollten immer mit Kontrastverstärkung der Bildgebung (CEUS, CT, CEMR) beurteilt werden. Die CEUS zeigt eine gute räumliche und zeitliche Auflösung und vermeidet nephrotoxische Sub-stanzen und ionisierende Strahlen, weshalb wir sie den anderen Methoden vorziehen (7).
Hereditäre zystische Nierenerkrankungen sind selten. In nur wenigen Zentren können heute ADPKD mit Tolvaptan oder TSC mit Votubia behandelt werden. Gerne bietet unser Zentrum in der Klinik Hirslanden Patienten mit diesen seltenen Erkrankungen Betreuung gemeinsam mit dem behandelnden Hausarzt bzw. der Hausärztin an.
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Die Lebensqualität der betroffenen Patienten ist nicht nur durch die direkte Organschädigung, sondern auch durch Sarkoidose-assoziierte Symptome wie Müdigkeit und Erschöpfung stark eingeschränkt. Die Inzidenz der Sarkoidose ist je nach Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit unterschiedlich und weist saisonale und geografische Unterschiede auf. Ausserdem spielen Umweltfaktoren wie Mikroorganismen oder anorganische Materialien bei genetisch prädisponierten Personen wahrscheinlich eine relevante Rolle. Aufgrund unterschiedlicher Pathogenese ist personalisierte Medizin hier im besonderen Masse wichtig.
Häufigkeit und Ursache
In der Schweiz tritt die Sarkoidose mit einer Häufigkeit von ca. sieben Neuerkrankungen pro 100 000 Personen pro Jahr auf, wobei ein erhöhtes Risiko in Gebieten mit Metallindustrie und intensiver Landwirtschaft gefunden wurde. Dies sowie die Tatsache, dass die Lunge das am häufigsten betroffene Organ ist, könnte auf einen kausalen Zusammenhang zwischen inhalativen Noxen und Sarkoidose hinweisen, welche die Erkrankung bei entsprechend genetisch prädisponierten Personen auslösen oder begünstigen könnte. Mehrere Studien konnten zudem auch einen Zusammenhang zwischen Sarkoidose und beruflicher Exposition herstellen. Es ist somit naheliegend, dass es nach der Inhalation von gewissen Antigenen (anorganische Partikel, nicht-tuberkulöse Mykobakterien) zu einer Immunreaktion mit Granulombildung kommen könnte. Nicht-nekrotisierende, epithelioidzellige Granulome sind gemeinhin der histologische Indikator für eine Sarkoidose, obschon auch andere Erkrankungen zu ähnlich aussehenden Granulomen führen können. Die Aufrechterhaltung und das Fortschreiten der Granulombildung können schliesslich zu chronischen Entzündungen und Fibrosierung führen.
Klinische Präsentation
Die Sarkoidose ist eine potentielle Multisystemerkrankung, die abhängig von den Organmanifestationen und dem zeitlichen Verlauf der Erkrankung mit einem breiten Spektrum von Symptomen auftreten kann (Tab. 1). Bei ca. 50% der Patienten verläuft die Sarkoidose innerhalb von zwei Jahren selbstlimitierend. Umgekehrt ist eine vollständige Remission nach einem Krankheitsverlauf von fünf Jahren wenig wahrscheinlich (1).
Die pulmonale Sarkoidose umfasst die Beteiligung der Lunge und / oder der mediastinalen / hilären Lymphknoten und ist die häufigste Manifestation (80-90% der Fälle). Das klinische Erscheinungsbild umfasst Husten, Atemnot und Brustschmerzen, die mit Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber und Unwohlsein einhergehen können (2). Die Ergebnisse von Lungenfunktionstests sind unspezifisch, da die Lungensarkoidose obstruktive, restriktive, gemischte oder normale Muster aufweisen kann. Die Lungenfunktionsmessung ist jedoch ein wichtiges Instrument zur Beurteilung des Schweregrads der Lungenbeteiligung sowie für Therapie-Indikation und -Ansprechen. Interstitielle Lungenerkrankungen («Interstitial Lung Disease», ILD) im Rahmen der Sarkoidose reichen von subklinischer Manifestation bis zur Lungenfibrose im Endstadium (Stadium 4). Letzteres ist ein irreversibler Organschaden, während eine leichte bis mittelschwere ILD aufgrund von Sarkoidose ein potenziell behandelbarer und reversibler Zustand ist. Die auf der konventionellen Röntgenuntersuchung basierende Stadieneinteilung nach Scadding reflektiert diese pulmonalen Phänotypen und findet bis heute noch Anwendung (Scadding Typ 1: Hilusvergrösserung, unauffälliges Lungenparenchym; Scadding Typ 2: Hilusvergrösserung und retikulonoduläre Verschattung der Lunge; Scadding Typ 3: Keine Hilusvergrösserung, aber retikulonoduläre Verschattung der Lunge; Scadding Typ 4: Retikuläres Muster im Sinne einer Lungenfibrose).
Extrapulmonale Manifestationen treten bei bis zu 30% der Patienten auf. Grundsätzlich kann jedes Organ betroffen sein, einschliesslich Haut (ca. 25%), Auge (25-50%), Leber (ca. 20%), extrathorakale Lymphknoten (40%), Milz (ca. 6%), Herz (2-7%), Nervensystem (5-10%), Niere (interstitielle Nephritis 20%, Nephrokalzinose 5%), Gelenke (bis zu 15%), Muskeln (bis zu 10%), exokrine Drüsen (ca. 5%), Knochenmark, Magen-Darm-Trakt (ca. 1%)
und obere Atemwege (ca. 1%) (3, 4-6). Die einzelnen Manifestationen variieren je nach Geschlecht, Alter und ethnischer Zugehörigkeit, was wiederum den Vergleich mit eingangs erwähntem Chamäleon rechtfertigt.
Die kardiale Sarkoidose ist eine seltene, aber potentiell lebensbedrohliche Manifestation, die bei 2-7% der Sarkoidose-Patienten und je nach Studie bis zu 83% der Fälle in Autopsie-Reihen beschrieben wurde (7, 8). Gemäss eigenen, bislang nicht publizierten Erfahrungen kann mit modernen bildgebenden Verfahren, wie kardiale Magnetresonanztomographie (c-MRT) oder 18FDG-PET/CT sogar eine Prävalenz der Herzbeteiligung von ca. 50% beobachtet werden. Daher wird angenommen, dass ein signifikanter Anteil der asymptomatischen Herzbeteiligung in diesem Stadium unerkannt bleibt. Eine Herzbeteiligung kann zu ventrikulären Arrhythmien, Reizleitungsstörungen oder Herzinsuffizienz aufgrund einer granulomatösen Myokardinfiltration und / oder Fibrose führen. Da bei bis zu 25% der Patienten mit Herzsarkoidose ein plötzlicher Herztod auftreten kann, ist eine frühzeitige Diagnose und angemessene Behandlung von grosser Bedeutung (9).
Para-Sarkoidose-Syndrome umfassen heterogene Symptomkomplexe, welche keinem spezifischen Organ zuzuordnen sind. Das Post-Sarkoidose-Müdigkeitssyndrom ist eine der problematischsten Manifestationen, da keine spezifischen Behandlungsmöglichkeiten bestehen und die Lebensqualität stark beeinträchtigt wird. Zudem können die Symptome, wie Müdigkeit, Erschöpfung und Konzentrationsschwierigkeiten sogar über die eigentliche Krankheitsremission hinaus bestehen bleiben (10).
Das Löfgren-Syndrom ist eine akute Form der Sarkoidose mit Fieber, bilateraler Knöchelarthritis und/oder Erythema nodosum und bilateraler Hilus-Lymphadenopathie (11). Es hat eine gute Prognose mit einer Remission bei 70-80% dieser Patienten (12). Das Heerfordt-Syndrom ist eine äusserst seltene Variante, die durch Uveitis, Vergrösserung/Entzündung der Speicheldrüsen und Parese der Hirnnerven, insbesondere des N. facialis, definiert ist.
Differenzialdiagnose
Die Liste der Differenzialdiagnosen ist vielfältig, was auch den heterogenen Phänotypen der Sarkoidose geschuldet ist (Tab. 2). Prinzipiell unterscheiden sich klinische, radiologische und histologische Differenzialdiagnosen.
Diagnose
Die histologische Bestätigung ist insbesondere bei symptomatischen Patienten empfohlen, um die oben erwähnten Differenzialdiagnosen auszuschliessen und eine korrekte, in der Regel entzündungshemmende und/oder immunsupprimierende Therapie einzuleiten. Schlussendlich ist die Sarkoidose aber meist eine Ausschlussdiagnose. Bei Löfgren-Syndrom, Heerfordt-Syndrom oder einer zufällig entdeckten, asymptomatischen, symmetrischen, bi-hilären Lymphadenopthie ist eine klinische Diagnose ausreichend (13).
Da Sarkoidose eine Multisystemerkrankung mit unterschiedlichen Verläufen ist, wird nach Diagnosestellung initial ein minimales Organscreening empfohlen (Tab. 3). Die Häufigkeit und die Dauer der Verlaufsuntersuchungen hängen von der Erkrankungsschwere und -aktivität sowie von der jeweiligen Organbeteiligung ab. Als Faustregel gilt, dass Patienten unter aktiver Behandlung mindestens alle drei Monate, Patienten mit asymptomatischem oder selbstlimitierendem Verlauf während der Remission zwei Jahre lang zweimal jährlich, dann drei Jahre lang in jährlichen Intervallen kontrolliert werden sollten.
Bisher gibt es keine spezifischen Laboruntersuchungen für Sarkoidose. Einige sarkoidose-assoziierte Serum-Biomarker wie Angiotensin-Converting-Enzym (ACE), löslicher Interleukin-2-Rezeptor Alpha (sIL-2Rα) und Neopterin sowie die Kalziumbestimmung im Spot-Urin können, sofern positiv, zur Aktivitäts- und Verlaufsparameter herangezogen werden.
Bei Anzeichen auf andere Organbeteiligungen sollten spezifische weitere Untersuchungen durchgeführt werden, da jede extrapulmonale Manifestation potentiell die Indikation für eine Systemtherapie sein könnte und prognostische Relevanz hat. Bei Verdacht auf Herzsarkoidose stehen heute entweder eine c-MRT, ein 18FDG-PET / CT oder eine Kombination von beiden (18FDG-PET / MRT) zur Verfügung (14). Die Abfolge von Diagnostik bis hin zur Therapie ist in (Abb. 1) veranschaulicht.
Behandlung
Die Krankheitsverläufe der Sarkoidose sind individuell sehr verschieden und im Einzelfall schwierig vorherzusagen. Darüber hinaus gibt es derzeit keine verlässlichen, einheitlich akzeptierten Prädiktoren für Progress oder ein Rezidiv. Generell gilt aber, dass in milden pulmonalen oder kutanen Formen eine topische Behandlung und / oder eine konservative Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt sind. Absolute Behandlungsindikationen für eine systemische Behandlung bei anhaltender Krankheitsaktivität sind eine symptomatische Beeinträchtigung der Lungenfunktion, signifikante radiologische Manifestationen oder fortschreitende Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie, Herzbeteiligung, Neurosarkoidose, ausgeprägte Leberfunktionsstörung, Hyperkalzämie und Nierenbeteiligung sowie therapierefraktäre kutane Beteiligung. Da in der Schweiz formal kein Immunsuppressivum für die Behandlung der Sarkoidose zugelassen ist, muss bei der Auswahl einer geeigneten Behandlung auf Konsensempfehlungen zurückgegriffen werden (15, 16). Orale Glukokortiko-Steroide gelten gemeinhin als Erstlinientherapie der Wahl (17, 18). Ein typisches Dosierungsschema besteht aus einer anfänglichen Tagesdosis von 0,5–0,75 mg Prednison pro kg Körpergewicht für vier Wochen. Danach kann die Steroid-Dosis über 6 bis 12 Monate langsam verringert werden. In refraktären oder chronisch-aktiven Fällen sollte das Steroid, sofern möglich, in niedriger Dosis in Kombination mit einem (oder mehreren) steroidsparenden Medikament(en) fortgesetzt werden. Für die Zweitlinienbehandlung (bei schwerer Organbeteiligung, bei steroid-refraktären, chronisch-aktiven oder rezidivierenden Fällen) oder als steroidsparendes Regime (bei nicht-tolerierbaren Nebenwirkungen, Kontraindikationen gegen Steroide oder Notwendigkeit
einer längerdauernden Steroidbehandlung) sind alternative Immunsuppressiva in Betracht zu ziehen. So konnte in kleinen randomisierten Studien und Fallserien über positive Effekte von Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil, Leflunomid und den Tumor-Nekrose-Faktor-α-Inhibitoren (TNFα-Blocker) Infliximab oder Adalimumab berichtet werden (19-25). Chloroquin und Hydroxychloroquin sind immunmodulatorisch wirksame Arzneimittel, die ursprünglich als Malariamedikamente bekannt waren. Hydroxychloroquin wird zur Erstbehandlung bei Hautbeteiligung eingesetzt und zeigt bei einigen Patienten mit Polymyalgie / Arthralgie und Müdigkeit vorteilhafte Wirkungen (21). Ein Behandlungsalgorithmus für systemische Behandlungsoptionen ist in (Abb. 2) zusammengefasst. Da TNFα eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese der Sarkoidose zu spielen scheint, haben mehrere entzündungshemmende Arzneimittel, die mit dem TNF-Metabolismus interagieren wie Thalidomid, Lenalidomid und Pentoxifyllin in kleinen Fallserien oder Berichten ebenfalls eine therapeutische Wirkung gezeigt (26, 27). Andererseits können TNFα-Inhibitoren auch Sarkoidose-ähnliche Erkrankungen begünstigen (28). Mittlerweile ist jedoch bekannt, dass die Pathogenese der Sarkoidose über den TNF-Metabolismus weit hinausgeht und Störungen auf verschiedenen Ebenen der erworbenen und angeborenen Immunität vorliegen. Daher wurden alternative Ansätze in Fallserien und Berichten mit dem IL-17-Inhibitor Secukinumab, dem IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab, dem JAK-1/3-Inhibitor Tofacitinib und dem monoklonalen chimären Anti-CD20-Antikörper Rituximab publiziert. Derzeit laufen zudem Studien zum Phosphodiesterase-Inhibitor Roflumilast und zum Fusionsprotein Abatacept. In schweren, therapierefraktären Fällen oder bei Neurosarkoidose kann auch Cyclophosphamid in Betracht gezogen werden, obwohl das Evidenzniveau dafür tief ist.
Zusätzlich zu entzündungshemmenden Behandlungen sollte die ICD / Schrittmacher-Implantation bei Herzsarkoidose mit schweren ventrikulären Arrhythmien, hochgradigem AV-Block oder beeinträchtigter linksventrikulärer Funktion sowie ausgedehnter Myokardfibrose in Betracht gezogen werden. Nintedanib, ein Tyrosinkinase-Inhibitor, der für die idiopathische Lungenfibrose zugelassen ist, erhielt kürzlich eine erweiterte Zulassung für chronisch fibrosierende interstitielle Lungenerkrankungen mit progressivem Phänotyp, zu denen unter anderem auch Sarkoidose gehört (29, 30).
Bei Sarkoidose im irreversiblen Endstadium könnte eine Allotransplantation (Lunge, Herz, Niere oder Leber) die letzte Möglichkeit sein. Bei einer langfristigen Immunsuppression von Steroiden > 20 mg/d über 1 Monat empfiehlt sich zudem 3x/Wo. eine Prophylaxe gegen P. jiroveci mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol 160/800 mg (31).
Bei längerfristiger Steroid-Therapie ist an eine Osteoporoseprophylaxe und regelmässiges Monitoring des Serumskalziums zu denken.
Die umfassende Betreuung von Sarkoidose-Patienten schliesst auch nicht-pharmakologische Massnahmen ein wie Sauerstofftherapie, Physiotherapie und Ergotherapie, körperliches Training, Lungenrehabilitation, kognitive Verhaltenstherapie, psychosoziale Beratung, multimodale Sprachpathologietherapie, achtsamkeitsbasierte Therapie und vieles mehr (32). Je nach Organbefall ist ein interdisziplinärer Ansatz erforderlich. An grösseren Zentren in der Schweiz sind bereits interdisziplinäre Sarkoidose-Sprechstunden etabliert, wo personalisierte Therapieansätze basierend auf entzündungs-Profiling im Gewebe oder Blut durchgeführt werden können. Ein Sarkoidose-Netzwerk (www.SARNET.ch) ist im Aufbau als Austausch- und Vermittlungs-Plattform.
Die Autoren haben deklariert, in Zusammehang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte zu haben.
Die Sarkoidose ist eine multisystemische granulomatöse Erkrankung mit verschiedenen klinischen Symptomen.
Je nach Organbefall ist eine interdisziplinäre Betreuung erforderlich.
Besonderes Augenmerk sollte auf schwerwiegenden Manifestation mit Beteiligung von Lunge, Herz, Nervensystem, Augen und Nieren liegen.
Die umfassende Patienten-Betreuung beinhaltet pharmakologische und nicht-pharmakologische Massnahmen, auch unter Einbezug der psychosozialen Belastung und Behandlung der Para-Sarkoidose-Symptome wie Müdigkeit.
Die Polyarthrose des Sattel- und der Interphalangealgelenke ist vor allem bei postmenopausalen Frauen der häu gste Grund für Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung an der Hand. Die konservative Behandlung beinhaltet Ergotherapie, topische Entzündungshemmer und intraartikuläre Injektionen von Depotsteroiden. Operativ wird in der Regel an den PIP Gelenken eine Arthroplastik, an den DIP Gelenken eine Arthrodese und am Sattelgelenk eine Trapezektomie kombiniert mit einer Suspension-Interposition durchgeführt.
Die Polyarthrose der Fingergelenke ist eine der häufigsten zu Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen führende Krankheit an der Hand. Sie vermindert zwar nicht die Mobilität, reduziert aber die Lebensqualität deutlich. Die Prävalenz von radiologischen Zeichen einer Polyarthrose mit Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten und subchondraler Sklerose ist insgesamt hoch, schwankt aber regional stark (von 21% in den USA bis 92% in Japan). Die symptomatische Polyarthrose ist allerdings mit einer Prävalenz von 3-16% deutlich seltener. Das lebenslange Risiko an einer symptomatischen Polyarthrose zu erkranken liegt im Alter von 85 Jahren bei 47% für Frauen und 25% bei Männern mit einem Gipfel für Frauen im Alter von 50 Jahren (1).
Die Pathogenese der Fingerpolyarthrose ist multifaktoriell, im Detail aber noch unbekannt. Die Arthrose der Finger ist mit ca. 60% am meisten hereditär geprägt. Die im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis vorhandene aber viel moderater ablaufende Entzündungsreaktion bleibt als pathogenetischer Faktor umstritten und wird auch als Folge der Gelenkdestruktion betrachtet. Neben der Genetik ist die übermässige mechanische Belastung wohl der wichtigste bekannte Faktor, was sich an der häufiger betroffenen, dominanten Hand zeigt. Die Destruktion des Knorpels geht mit einer Bildung von Randosteophyten einher, welche die Gelenkkapsel reizen und Schmerz verursachen können. Im Endstadium schleifen sich die Gelenkpartner mit teils tiefen Furchen gegenseitig ein (Abb. 1) wobei die Beweglichkeit mehr als die Stabilität beeinträchtigt wird. Die erosive Form der Polyarthrose hingegen zeigt eine schnellere Destruktion auch der ossären Anteile, was häufiger zu einer Gelenk-
instabilität führt (1).
Klinisch zeigen sich Schwellungen, Deformitäten und dorsolaterale Knotenbildung multipler Fingerend- (Heberden) und Mittelgelenke (Bouchard), ganz selten kann isoliert ein Grundgelenk betroffen sein. An den Endgelenken können Ganglien (Mukoidzysten) auftreten, welche selten perforieren und gallertige Flüssigkeit entleeren. Im fortgeschrittenen Stadium, vor allem der erosiven Form, können Instabilitäten, Subluxation und Luxation, aber auch Spontanfusion resultieren, was eine erhebliche Funktionsbeeinträchtigungen zur Folge hat. Bei der Daumensattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) steht der Schmerz beim Zangen- oder Pinzettengriff im Vordergrund. Palapatorisch sind Schmerzen am leichtesten im palmar-radialen Gelenksbereich auslösbar, ein deutlich sensitiverer Test als der Mahltest. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer Subluxation im Sattelgelenk nach radial-dorsal, einer Adduktionskontraktur des Metakarpale I und einer kompensatorischen Hyperextension im Grundgelenk kommen (Z-Deformität), was mit einer starken Funktionsbeeinträchtigung verbunden ist, da die 1. Kommissur kaum mehr geöffnet werden kann. Die Rhizarthrose geht oft mit einer STT Gelenksarthrose einher, ist aber weniger häufig symptomatisch und kann mit einer schmerzhaften Handgelenksextension und Radialduktion von ersterer differenziert werden. Symptome und Schmerzen korrelieren nur mässig mit dem radiologischen Ausprägungsgrad der Arthrose. Geht es um eine Operationsindikation und Planung sind konventionelle Röntgenbilder in 2 Ebenen (Finger, Daumen exakt pa seitlich) sowie Handgelenk pa seitlich für die Beurteilung des STT Gelenkes angezeigt.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie beinhaltet den Funktionserhalt, die Reduktion der Schmerzen und die längerfristige Begleitung und Aufklärung des Patienten. Die nachhaltigsten Massnahmen um die Funktion der Hand zu erhalten ist die Ermutigung des Patienten die Hände möglichst vielfältig und regelmässig zu gebrauchen, sei dies im Alltag, für Handwerksarbeiten, aber auch für Sport oder Gartenarbeiten. Ergotherapie (ergonomische Beratung, Hilfsmittelabgabe, Anpassung von stabilisierenden Schienen und Orthesen, Abb. 2) vermag eine vorübergehende Verschlechterung zu kompensieren oder Funktionen wiederherstellen, ist aber oft nicht längerfristig verfügbar. Deshalb ist die Motivation des Patienten selbständig und aktiv zu bleiben, ein überschaubares täglich selber durchführbares Übungsprogramm (Mobilisation und Kräftigung mit Knetmasse/Schaumgummiball) beizubehalten sehr wichtig und hat einen wesentlichen Einfluss auf die Selbständigkeit und Lebensqualität (2).
Der Verlauf einer Polyarthrose ist meist wellenförmig mit längeren symptomarmen Intervallen. Schmerzhafte Episoden gehen mit einer Zunahme der Steifigkeit und Schwellung der Fingergelenke einher, welche es durch nächtliches Tragen von Kompressionsfingerlingen zu reduzieren und die Beweglichkeit mit weichen Quengelbandagen sowie Silikonknetmassen zu behandeln gilt. Lokale Applikation von NSAR und Kapsaicin -haltigen Salben sollten der systemischen Verabreichung vorgezogen werden (2, 3).
tison Präparates unterbrochen werden. Obschon in der Literatur der Effekt umstritten ist (4), sind unsere Erfahrungen diesbezüglich sehr gut. Die Infiltration eines schmerzhaften Sattelgelenkes wirkt bereits nach 2-3 Tagen und erzielt eine Wirkung oft über mehrere Monate. Viele Patienten kommen längerfristig mit 2-3 Infiltrationen jährlich zurecht. Etwas weniger Wirksamkeit zeigen Infiltrationen an den DIP und PIP Gelenken sowie mit Hyaluronsäurepräparaten (Abb. 3).
Operative Therapie
Die konservativ ausgeschöpfte Behandlung von Schmerzen ist neben ausgeprägter Destruktion und folgender Instabilität der Gelenke (oft erosive Form) die Hauptindikation für eine Operation. Gelenkganglien/Mukoidzysten werden nur exzidiert, wenn sie schmerzhaft, sehr gross sind oder perforieren. Kombiniert kann dies werden mit einer Synovektomie, Abtragung von Osteophyten und einer Denervation. In der Regel wird am PIP Gelenk eine Arthroplastik (Gelenkersatz) durchgeführt. Am meisten Erfahrungen liegen mit den seit den 1960er Jahren eingesetzten Silastikprothesen vor; flexible, einteilige Scharniere aus Silikon, welche ohne Osteointegration in die angrenzenden Markhöhlen gesteckt werden (Abb. 1). Sie haben eine niedrige Komplikationsrate, erlauben durchschnittlich eine Beweglichkeit von 60° (stark abhängig vom präoperativen Bewegungsumfang) und haben eine 10-Jahresüberlebensrate von ca. 90% (5, 6). Der Prothesenersatz ist einfacher als bei den Oberflächenersatzprothesen (2-teilig, PE-Metall oder Pyrocarbon Gleitpaarung) da keine feste Verbindung zum Knochen besteht. Der einzige Vorteil der Oberflächenersatz Prothese ist eine höhere (vor allem seitliche) Stabilität, weshalb sie besonders am PIP Gelenk des Zeige- oder Mittelfingers eingebaut werden. Die Revisionsrate ist etwas höher, die Beweglichkeit und Überlebensrate etwas schlechter als bei den Silastikprothesen (7). Bei hohem Belastungsprofil (Handwerker) kann auch eine Arthrodese in Betracht gezogen werden, welche sehr stabil ist und eine niedrige Revisionsrate aufweist (8). Am DIP Gelenk wird meistens eine Arthrodese in 0° durchgeführt, bei speziellem/hohem Belastungsprofil (Handwerker) kann diese in leichter Flexion von 10-30° erfolgen. Bei der Notwendigkeit einer Beweglichkeit im DIP Gelenk (Musiker, Saiteninstrument) kann auch eine Silastikprothese verwendet werden. Die Haltbarkeit ist ähnlich gut wie beim PIP Gelenk, die Beweglichkeitsamplitude bei gut 30° (9).
Am Sattelgelenk ist die Trapezektomie meist in Kombination mit einer Suspension und Interpositionen mit einer autologen Sehne der häufigste Eingriff mit zuverlässiger Schmerzreduktion und niedriger Revisionsrate (10). Im Gleichen kann eine koexistente STT Gelenksarthrose mitbehandelt werden. Der mögliche Nachteil der Trapezektomie ist die verbleibende Reduktion der Pinzetten- und Zangengriffkraft. Sattelgelenksprothesen verschiedenster Art (2-teilige Kugelgelenke, Pyrocardan Interposition, Trapeziumersatz) können initial zwar eine gute Funktion haben, sind aber aufgrund der höheren Revisionsrate nach wie vor noch nicht Standard (11). Liegt eine schwere Rhizarthrose mit Subluxation und Z-Deformität vor muss diese zusätzlich mit einer Kapsulodese oder Arthrodese im MP Gelenk stabilisiert werden (Abb.3). Bei hohem Belastungsprofil (Handwerker, Landwirt) wird oft auf die robuste Sattelgelenksarthrodese ausgewichten. Bezüglich der klinischen Resultate konnten bislang keine wesentlichen Unterschiede zwischen den genannten Techniken gefunden werden (10). Im Anfangsstadium der Rhizarthrose kann durch eine extendierende Basisosteotomie des Os metacarpale I (Abb. 4) der Gelenkflächenkontakt vergrössert und so eine Schmerzreduktion erreicht werden (12). Ein ähnlicher Effekt zur Verbesserung der Gelenkkongruenz hat die Bandstabilisierung (Lig. Intermetacarpale I-II) des Gelenkes. Trotz guter Resultate sind diese Eingriffe wenig verbreitet, da sie bereits zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt werden müssen .
Der Autor gibt an, von der Firma Medacta ein fallbasiertes Beraterhonorar für 3d geplante Osteotomien zu bekommen.
Schmerzen und Funktionseinschränkung an den Fingergelenken aufgrund einer Polyarthrose werden in erster Linie konservativ behandelt.
Zum Einsatz kommen lokale Antiphlogistika, Schienen, abschwellende Kompressionsbandagen und ergotherapeutische Massnahmen.
Operative Möglichkeiten beinhalten die Arthroplastik, Arthrodese und Weichteileingriffe, erstere ist vor allem am PIP und Sattelgelenk, zweite am DIP Gelenk indiziert.
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12. Wilson JN. Basal osteotomy of the first metacarpal in the treatment of arthritis of the carpometacarpal joint of the thumb. Br J Surg 1973;60:854–8.
Am 27.01.2021 wurde das jährliche VZI Symposium nicht in den üblichen Räumen der Universität Irchel, sondern remote ausgetragen. Die Technik war gut koordiniert, so dass diese Fortbildung auch als «Bildschirm only»-Anlass reibungslos funktioniert hat. Die beiden VZI-Gastgeber-Kollegen, Dr. med. Barbara Himmelmann, Klinik Hirslanden, Zollikon und Dr. med. Stephan Vavricka, Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie AG, Zürich haben mit viel Esprit und interessanten Inputs bis zum Schluss durch das attraktive Programm geführt. Es würde hier den Rahmen sprengen, alle tollen Referate, auch ganz aktuell zum Thema COVID-19, zu erwähnen, aber gerne führe ich ein paar spannende Details aus dem interdisziplinären Hauptreferat aus.
Das allen bestens bekannte und in der Praxis manchmal kräfteraubende Symptom Husten wurde sowohl aus dem Blickwinkel der Allgemeinen Inneren Medizin als auch aus fachärztlicher Sicht der ORL, Allergologie und Pneumologie «zerlegt» und «aufgeräumt».
Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung bilden wie immer den ersten Schritt und eine wichtige Basis für die weitere Betreuung. Sofern keine «redflags» vorliegen, darf ruhig mit aufwändigen Abklärungen acht Wochen zugewartet werden. In den ersten zwei Wochen sind pflanzliche Präparate vorzuziehen und bei der Therapiewahl spielt es keine Rolle, ob der Husten produktiv oder unproduktiv bzw. trocken ist.
Chronischer Husten – die drei Hauptursachen
Als Auslöser eines mehr als acht Wochen dauernden und somit chronischen Hustens werden vor allem «the big three» – das Postnasal-Drip-Syndrom (oder Upper-airway-cough-Syndrom, UACS), das Cough-variant Asthma (CVA) und der gastroösophageale bzw. laryngopharyngeale Reflux – allgemein diskutiert. In der neueren Literatur wird vermutet, dass eher nur in 50% der Fälle auf diese drei bekannten Ursachen zurückgegriffen werden kann. Auch betreffend UACS besteht eine gewisse Unsicherheit, nur 21% der Patienten mit Postnasal Drip weisen einen Husten auf.
Aus der Perspektive der ORL ist eine einmalige sorgfältige endoskopische Inspektion der Atemwege zu empfehlen, um eine ursächliche chronische Rhinosinusitis oder seltene Ursachen wie eine Thornwaldzyste nicht zu verpassen.
Eine aufwändige radiologische Bildgebung sollte nicht routinemässig, sondern nur mit klarer Indikation von einem ORL-Spezialisten veranlasst werden. Der Säuregehalt des Refluxes scheint für das Auslösen des Hustenreflexes eher keine Rolle zu spielen. Ein Therapieversuch mit PPI 2x 40 mg täglich, flankierend zu den bekannten Anpassungen des Lebensstils, müssen für mindestens sechs Wochen (aus pneumologischer Sicht eher acht bis 12 Wochen) konsequent durchgeführt werden.
Eine eher seltenere Ursache und daher wichtig, wieder daran zu denken, ist die Laryngeale Sensorische Neuropathie (LSN). Neben dafür möglichen Auslösern wie stattgehabte virale Infekte oder eine mechanische Irritation durch Intubation lohnt es sich, eine mögliche Struma in Betracht zu ziehen.
Pricktests und neue CHIP-Technologie in der Hausarztpraxis
Aus dem allergologischen Blickwinkel ist die sorgfältige Anamnese zentral, damit weitere Abklärungen mittels Hauttests oder Serologie vernünftig eingegrenzt werden können. Neben den naheliegenden saisonalen, örtlichen und zeitlichen Korrelationen lohnt es sich auch, an Zimmerpflanzen und Tiere inkl. Fischaquarium und die rote Mückenlarve im Fischfutter zu denken.
Eine Abklärung mittels Prick-Tests kann auch in der Hausarztpraxis durchgeführt werden. Gut zu wissen: Die Test-Sets können relativ kostengünstig bezogen werden! Praktische Tipps für die korrekte Durchführung sind auf der Website: www.ck-care.ch zusammengefasst. Als neue In-vitro-Möglichkeit der Allergieabklärung wird die CHIP-Technologie vorgestellt, welche bei unklarem Auslöser mit kleinsten Mengen von Serum eine breite Allergen-Suche ermöglicht, insbesondere auch um Sensibilisierungsmuster und Kreuzreaktionen festzulegen. Die Interpretation dieser breiten Suche braucht Erfahrung, kann aber in gewissen Fällen effizienter als eine multiple spezifische IgE-Suche sein, die Kosten werden ca. ab 8-10 spezi schen IgE günstiger.
Eosinophile Bronchitis oder Asthma bronchiale?
Klinisch lässt sich die eosinophile Bronchitis kaum von einem Asthma bronchiale abgrenzen. Bei der eosinophilen Bronchitis liegt eine normale Lungenfunktion und keine bronchiale Hyperreagibilität vor. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von >3% Eosinophile im Sputum gestellt, allerdings ist dies technisch nicht immer einfach, so dass eine Schleimhautbiopsie mittels Bronchoskopie hinweisend sein kann. Die eosinophile Bronchitis spricht gut auf inhalative Steroide an, so dass sich ein Therapieversuch bei einer solchen Verdachtsdiagnose lohnt.
Betreffend ACE-Hemmer als auslösendes Moment ist die zeitliche Korrelation der Symptome nicht immer klar, in ca. 16% der Fälle entwickelt sich ein chronischer Husten mit einer Latenz von Stunden bis über ein Jahr. Bei Verdacht sollte eine entsprechende Therapie gestoppt werden. Mit einem Abklingen des Hustens kann nach einer (bis zu 40!) Wochen gerechnet werden.
Eine häufig verkannte Ursache des Hustens stellt das OSAS dar. Bei einem Drittel der OSAS-Patienten liegt ein chronischer Husten vor. Bei 70% der Fälle hat die CPAP-Therapie auch auf das Symptom Husten einen günstigen Einfluss.
Am Ende der Abklärungs-Kaskade befindet sich das eher neu definierte Krankheitsbild des idiopathischen bzw. refraktären Hustens (Cough Hypersensitivity Syndrome, CHS). Merkmale sind unter anderem ein Reizgefühl im Larynx und schwer kontrollierbare Hustenanfälle auf Trigger wie Sprechen, Lachen, Singen oder thermische/chemische Auslöser (z.B. kalte Luft, Gerüche, Sprays). Verantwortlich dafür scheint eine Über-empfindlichkeit des hustenauslösenden Reflexbogens zu sein, ähnlich einem neuropathischen Schmerz. So kann auch eine Therapie mit der gleichen Medikamenten-Gruppe hilfreich sein (Amitriptylin, Gabapentin). Gefaxipant, ein neu entwickelter P2X3-Rezeptor-Antagonist, könnte sich bei diesen Patienten positiv auf die Hustenfrequenz auswirken.
Pneumologischer Tipp für die AllgemeinpraktikerIn
Für den Praxis-Alltag praktisch erscheint mir auch der folgende Vorschlag: Bei Abwesenheit von expliziten Hinweisen auf eine maligne oder infektiöse Ursache, welche eine unverzügliche Abklärung erfordern, ist aus pneumologischer Sicht empfohlen, die drei grossen möglichen Ursachen (UACS, Asthma/eosinophile Bronchitis, GERD) nicht sequenziell, sondern parallel zu behandeln. D.h. topische Steroide für die oberen und unteren Atemwege zu verordnen sowie PPI gleichzeitig zu etablieren, da diese drei Krankheitsbilder oft überlappend vorliegen. Sollte der Patient auf diesen 8- bis 12-wöchigen Therapieversuch nicht ansprechen, ist eine Überweisung an einen Spezialisten zu überlegen. Als persönliche Bemerkung möchte ich anfügen, dass bei einer mehrwöchigen hochdosierten PPI-Therapie nach Absetzen das Risiko einer Rebound-Hyperazidität besteht und daher die Indikation zur probatorischen Therapie trotz allem sorgfältig gestellt werden muss.
Quelle: VZI-Symposium online, 27.01.2021, Referate von Dr. med. Renate Albrecht, PD Dr. med. Martina Broglie Däppen, Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier und Dr. med. Alexander Turk.
Gastroenterology 2009-137: 80-87, Ch. Reimer et al., Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces Acid-Related Symptoms in Healthy Volunteers After Withdrawal of Therapy
Dr. med.Vera Stucki-Häusler
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Vera Stucki-Häusler
Seestrasse 141
8703 Erlenbach
La dyspepsie (du grec dys (mauvais) et pepsis (digestion)) fait référence à des plaintes localisées dans le haut de l’ abdomen. Les plaintes dyspeptiques s’expriment généralement sous forme de brûlures, de tiraillements, de douleurs, de sensation de plénitude ou même de crampes. Le terme ne permet pas une attribution étiologique exacte, ce qui signifie que dans la vie de tous les jours, on part généralement d’ une origine gastrique ou duodénale.
Les diagnostics différentiels de dyspepsie les plus courants sont résumés dans le tableau 1. La panendoscopie supérieure (œsophago-gastro-duodénoscopie) est la méthode de choix pour investiguer les plaintes dyspeptiques.
Environ 20 à 40 % de la population se plaint régulièrement de symptômes dyspeptiques, bien que moins de la moitié de cette population consulte un médecin pour cette raison. Néanmoins, les troubles dyspeptiques entraînent une réduction significative de la qualité de vie des personnes concernées et des coûts de soins de santé non négligeables (1). C’ est pourquoi une investigation conséquente est tout à fait judicieuse.
Dans l’ anamnèse on veillera à rechercher les symptômes d’ alarme (perte de poids, dysphagie, odynophagie, anémie, vomissements postprandiaux, apparition de nouveaux symptômes à un âge supérieur à 50 ans).
Si aucun symptôme d’ alarme n’ est présent, une endoscopie n’ est pas nécessairement indiquée, surtout chez les personnes jeunes.
Une échographie abdominale supérieure, notamment pour exclure une cholécystolithiase possiblement en cause, est en particulier indiquée en cas de plaintes postprandiales et de coliques abdominales supérieures.
En outre, la recherche d’ infection à Helicobacter pylori est recommandée avant de commencer un traitement probatoire avec un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Le test de diagnostic non invasif le plus approprié est la recherche d’ antigènes dans les selles ou le test respiratoire à l’ urée (les deux ont une sensibilité de 85-95 % et une spécificité de 85-95%). Si l’ Helicobacter pylori est détecté, il doit également être traité. Le dépistage de l’ Helicobacter pylori doit être effectué au plus tôt 2 semaines après l’ arrêt de l’ administration d’ IPP et au plus tôt 4 semaines après l’ arrêt de thérapie par antibiotiques.
Je recommanderais d’ effectuer une panendoscopie supérieure avec des biopsies de l’ estomac après une première tentative d’ éradication infructueuse, pour exclure une gastrite à Helicobacter, un ulcère induit par Helicobacter ou des résultats normaux (dyspepsie fonctionnelle, Helicobacter POSITIF) pour évaluer la nécessité d’ un nouveau traitement d’ éradication.
En cas de plaintes persistantes et d’ un test d’ Helicobacter négatif, une thérapie de 4 semaines avec un IPP à une dose standard de 1 x/j peut être effectuée chez des personnes jeunes, pour autant qu’ il n’ y ait toujours pas de signes d’ alarme. Lorsque les symptômes sont liés à l’ acidité gastrique, cette période suffit pour observer une amélioration. Si les symptômes persistent, cependant, une panendoscopie supérieure doit être effectuée pour plus de précisions.
En présence de symptômes d’ alarme ou à la demande du patient, une panendoscopie supérieure doit être effectuée dans tous les cas.
On peut y trouver un ulcère gastroduodénal (fig. 1), des manifestations de reflux gastro-œsophagien (œsophagite par reflux) (fig. 2), un carcinome de Barrett (fig. 3) ou une hernie hiatale prédisposant au reflux (fig. 4) ou un carcinome gastrique (fig. 5).
En outre, des résultats normaux peuvent également confirmer la suspicion d’ une dyspepsie fonctionnelle.
Seulement environ 25 % des dyspepsies ont une cause organique, 75 % sont d’ origine fonctionnelle (2).
La dyspepsie fonctionnelle est un diagnostic d’ exclusion et nécessite une panendoscopie supérieure préalable avec des résultats normaux (3).
Les effets secondaires des médicaments sont une autre cause fréquente de troubles dyspeptiques. Dans l’ anamnèse, il faut rechercher la prise d’ anti-inflammatoires non stéroïdiens, de stéroïdes, de préparations à base de fer et d’ antibiotiques. Dans la plupart des cas, les symptômes dyspeptiques s’ améliorent en quelques semaines après l’ arrêt de ces préparations et une panendoscopie supérieure n’ est pas absolument nécessaire.
L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en relation directe avec cet article.
◆ Les troubles dyspeptiques sont fréquents et entraînent des coûts de soins de santé élevés.
◆ Les symptômes d’ alarme et/ou le besoin de clarification constituent des indications pour une panendoscopie supérieure.
◆ Chez les jeunes patients sans symptômes d’ alarme il n’ est pas nécessaire de faire une endoscopie.
◆ 25 % des dyspepsies ont une cause organique, 75 % sont d’ origine fonctionnelle.
1 Lacy et al. Functional dyspepsia: the economic impact to patients. Aliment Pharmacol Ther 2013;Jul (2):170-7
2 Talley NJ et al. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 1998;114:582
3. Drossmann DA, Hasler WL. Rome IV—Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150:1257-61
Dans le numéro 01_2021 de « la gazette médicale » est paru notre premier article sur les troubles anxieux, traitant des aspects de fréquence, classification et diagnostic. Dans le présent article nous vous proposons quelques options de traitement. Les patients souffrant d’ un trouble anxieux invalidant (trouble panique / agoraphobie, phobie sociale, trouble d’ anxiété généralisée (TAG), «trouble anxieux et dépressif mixte ») doivent être traités par une psychothérapie ou des médicaments. Au long terme, les interventions psychothérapeutiques et médicamenteuses présentent une efficacité comparable. Une phobie spécifique handicapante doit être traitée par une thérapie d’ exposition. Les différentes approches de traitement sont examinées plus en détail ci-après.
Les recommandations de traitement suivantes se réfèrent principalement aux lignes directives S3 publiées en 2014 (1). Les descriptions des niveaux d’ évidence et des degrés de recommandation sont résumées dans le tableau 1. L’ indication à traiter un trouble anxieux découle d’ un diagnostic selon la CIM-10 (2, 3), ainsi que d’ un niveau de souffrance modéré à sévère de la part du patient, de limitations psychosociales et/ou de conséquences négatives du trouble anxieux. Les conséquences négatives typiques seraient une dépression secondaire, des pensées suicidaires ou l’ abus d’ alcool (1, 4). Les objectifs généraux du traitement sont de réduire les symptômes d’ anxiété et du comportement d’ évitement, ainsi que la probabilité de rechute, et d’ améliorer la mobilité, la qualité de vie, l’ intégration sociale ainsi que de rétablir des performances professionnelles. La plupart des troubles anxieux peuvent être traités en ambulatoire. L’ indication à un séjour hospitalier est donnée en cas de tendances suicidaires, d’ un échec du traitement en milieu ambulatoire ou de comorbidités importantes, telles qu’ une dépression modérée à sévère, des troubles de la personnalité ou une toxicomanie (4).
En principe, tout patient souffrant de trouble panique/d’ agoraphobie (Ia/A), de trouble anxieux généralisé (Ia/A) et de phobie sociale (consensus d’ experts/bonne pratique clinique, BPC) devrait être informé de la possibilité d’ un traitement par psychothérapie et pharmacothérapie. La préférence des patients doit être prise en compte après qu’ ils ont été informés sur les aspects suivants : la vitesse d’action du traitement, sa durabilité, ses effets négatifs et sa disponibilité. Si une forme de thérapie n’ est pas suffisamment efficace, une autre approche, ou une combinaison, devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC).
Evidence empirique pour la psychothérapie comparée à la pharmacothérapie
Une méta-analyse de 234 études comparant les changements pré- et post-thérapeutiques a montré des effets importants de la pharmacothérapie et de la psychothérapie, la pharmacothérapie ayant cependant des effets nettement plus importants (5). La durée moyenne de la pharmacothérapie dans cette méta-analyse était de 9,2 semaines, celle de la psychothérapie de 12,4 semaines. Une méta-analyse de 91 études examinant les effets à long terme des traitements de troubles anxieux a démontré 26-104 semaines après la fin de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) une amélioration symptomatique supplémentaire tout à fait significative (6). Les effets de la pharmacothérapie ont été stables pendant la période d’ observation et se sont maintenus même après l’ arrêt du médicament. Sur la longue période d’ observation, les effets n’ ont pas différé de manière significative entre la pharmacothérapie et la psychothérapie. La supériorité de la TCC et de la pharmacothérapie par rapport au placebo restait modérée pour tous les troubles anxieux (5). Les traitements combinés n’ étaient généralement pas supérieurs à la monothérapie correspondante (1).
Psychothérapie lors de troubles anxieux
La base de toute psychothérapie est l’ établissement et le maintien d’ une bonne relation thérapeutique, qui a une influence positive sur le succès de la thérapie. Tous les patients souffrant d’ un trouble anxieux devraient se voir proposer une psychoéducation relative à leur diagnostic, l’ étiologie éventuelle et aux informations sur les différentes formes de traitement (4). Étant donné que la TCC dispose actuellement des meilleures preuves empiriques (Ia/A) pour le traitement psychothérapeutique des troubles anxieux (1, 4), celle-ci sera décrite plus en détail ci-dessous. Si la TCC s’ avère insuffisamment efficace, indésirable ou indisponible, une psychothérapie psychodynamique devrait être proposée (IIa/B ; phobie sociale ; Ib/B).
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Le fondement des thérapies cognitives est que les pensées influencent nos sentiments, et que la réaction d’ un individu à une situation dépend de l’ interprétation de cette situation (1). Par exemple, un orateur peut considérer les bâillements d’ une personne dans son auditoire soit comme signe que son exposé est ennuyeux, soit que la personne n’ a pas assez dormi la nuit précédente. Selon son interprétation, sa réaction émotionnelle sera différente. Au cours de la socialisation, certaines hypothèses de base (schémas) se forment qui influencent l’ interprétation des situations. Beck suppose que les pensées dysfonctionnelles, qui influencent les sentiments et le comportement des patients, sont une caractéristique commune des troubles mentaux (7). Par conséquent, une modification de la pensée peut entraîner une amélioration de l’ humeur et du comportement. Outre les aspects cognitifs, une part importante de la TCC est la confrontation avec des situations ou des stimuli induisant la peur. Lors de la confrontation, l’ objectif est d’ apprendre que la réaction redoutée ne se produit pas (p.ex. « l’ araignée ne me mord pas »), ou que la réaction redoutée peut être endurée (p.ex. « je peux donner une conférence tout en étant anxieux »). La confrontation peut avoir lieu dans la situation réelle (in vivo), dans l’ imagination (in sensu) ou dans la réalité virtuelle (in virtuo) (1).
Des formes plus modernes de TCC dans le cadre de la « troisième vague de thérapie comportementale », telles que la thérapie de réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction), la thérapie d’ acceptation et d’ engagement (ACT, Acceptance and Commitment Therapy) et la thérapie centrée sur la compassion (CFT, Compassion Focused Therapy), sont également prometteuses dans le traitement des troubles anxieux (8, 9, 10, 11). Par rapport à la TCC classique, la MBSR et l’ ACT se concentrent davantage sur l’ acceptation des pensées inadaptées que sur leur modification (12). Dans le cadre de la CFT les patients, lorsqu’ ils ressentent de l’ anxiété, apprennent à se calmer en apportant de la compassion (13).
Le tableau 2 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans le trouble panique / l’ agoraphobie. Dans la psycho-
éducation pour le trouble panique, il est expliqué que les crises de panique peuvent être comprises comme des réactions d’ alarme particulièrement dramatiques du corps au stress. Dans une situation de tension générale, même une situation de stress quotidien peut déclencher une crise de panique (« modèle de stress » du trouble panique ; (1)). En raison de l’ effet terrifiant d’ une crise de panique, une sensibilisation aux réactions physiques vécues (p.ex. palpitations, transpiration) se produit souvent, ce qui peut à son tour déclencher de nouvelles crises de panique (14). Les interprétations erronées et alarmantes des sensations physiques (p.ex. « je fais une crise cardiaque ») qui se produisent au cours du processus conduisent à leur tour, par le biais des symptômes, à un sentiment de danger et donc à d’ autres symptômes physiques (« cercle vicieux de la peur » ; (15)).
Le tableau 3 décrit les éléments de la TCC qui sont traités dans la thérapie d’ un TAG. Selon les modèles cognitifs (16), le TAG est maintenu par le biais d’ une inquiétude permanente comme stratégie d’ adaptation inadéquate, ainsi que par l’ évaluation négative (p.ex. «m’ inquiéter me rend malade») et la perception d’ un manque de contrôle qui en découlent. De plus, les patients atteints d’ un TAG ont souvent un comportement sécuritaire exagéré (p.ex. de multiples appels pour se réassurer), ce qui contribue également à entretenir le trouble.
Le tableau 4 décrit plus en détail les éléments thérapeutiques de la TCC dans la phobie sociale. Les facteurs de maintien de la phobie sociale sont, en plus du comportement d’ évitement, une attention accrue à soi-même, un comportement de sécurité et un traitement cognitif négatif pendant et après les situations sociales (17). Les comportements de sécurité peuvent souvent être contre-productifs (comme ne pas garder le contact visuel et regarder en bas), car les personnes qui affichent ce comportement se font davantage remarquer. Parfois, le comportement de sécurité conduit même à la réaction redoutée (par exemple, coller les bras aux flancs pour éviter que la transpiration ne soit remarquée, ce qui entraîne une augmentation de la transpiration) (18).
La thérapie d’ exposition est le traitement le plus couramment utilisé pour les phobies spécifiques. Quelques séances seulement sont nécessaires pour traiter efficacement des phobies spécifiques (4). Les études décrivent 1 à 5 sessions de 1 à 3 heures. Si l’ exposition réelle n’ est pas possible, une thérapie d’ exposition virtuelle devrait être proposée (consensus d’ experts/BPC). Actuellement, il existe différents scénarios pour le traitement de phobies spécifiques (par exemple, des situations en altitude pour le traitement de la phobie de l’ altitude, des scénarios avec des araignées virtuelles pour le traitement de la phobie des araignées, etc.) (19).
Pharmacothérapie pour les troubles anxieux
Pour le traitement pharmacologique des troubles anxieux (aucune recommandation pour la phobie spécifique), l’ évidence la plus élevée (Ia) et un niveau de recommandation A sont donnés pour les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et pour les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Selon le type de trouble anxieux, d’ autres classes de substances, comme les antidépresseurs tricycliques (ATC) (Ia/B) sont également recommandées.
Lors de l’ utilisation d’ ISRS/IRSN et d’ ATC, le patient doit être informé d’ une latence d’ action d’ environ 2 semaines (1 à 6 semaines) et d’ éventuels effets secondaires indésirables (pour les ISRS/IRSN : agitation/insomnie les premiers jours, dysfonctionnements sexuels, phénomènes de sevrage, etc. ; pour les ATC/l’ opipramol : effet anticholinergique, sédation, prise de poids, effet cardiovasculaire, etc.). En outre, une étude réalisée en 2017 (20) a montré qu’ environ un quart de la population de patients traités pour l’ anxiété ou la dépression avec, par exemple, de l’ escitalopram, de la sertraline, ou de la venlafaxine (principal métabolite actif de la venlafaxine) a développé des symptômes d’ agitation anxieuse avec agitation motrice (« jitteriness syndrome ») au cours des 6 premières semaines de traitement. Les ISRS et les IRSN ont une courbe dose-réponse plate, c’ est-à-dire qu’ environ 75 % des patients répondent à une dose initiale/faible. En cas de fonction hépatique diminuée, il peut être nécessaire d’ ajuster la posologie (p.ex. citalopram). Pour certaines préparations, il existe des recommandations pour l’ ajustement des doses en fonction de l’ âge (p.ex. ATC, citalopram, escitalopram). Pour prévenir la surstimulation et l’ insomnie, le médicament doit être administré le matin ou à midi. Les ATC doivent être commencés à faibles doses et augmentés tous les 3 à 5 jours.
Afin de prévenir les rechutes, il est recommandé de poursuivre la psychopharmacothérapie pendant au moins 6 à 12 mois après la rémission. Une prolongation de la durée peut être envisagée, par exemple, si une tentative d’ interruption de la thérapie a entraîné une récurrence des symptômes d’ anxiété ou si l’ évolution de la maladie était particulièrement grave.
Bien que les benzodiazépines soient efficaces (Ia/Ib), elles ne doivent pas être proposées en raison de leurs effets secondaires graves (développement d’ une dépendance, tolérance, prolongation du temps de réaction, chutes, etc.) (BPC). Dans des cas exceptionnels (p.ex. maladies cardiaques graves, contre-indications existantes pour les médicaments standard respectifs ou tendances suicidaires), ils peuvent être utilisés en tenant soigneusement compte des risques et des avantages. Dans ce cas, cependant, ils ne doivent généralement être pris que pendant quelques semaines, et en cas d’ un traitement plus long il faut progressivement réduire la dose (éventuellement pendant plusieurs semaines).
Selon les directives S3, il n’ existe à ce jour aucune preuve scientifique de l’ efficacité des préparations homéopathiques ou à base de plantes. Dans une étude récente, des patients souffrant d’ anxiété subsyndromale ou de trouble d’ anxiété généralisée ont montré une nette amélioration des symptômes après 2 semaines de prise d’ une substance à base d’ huile de lavande, avec une très bonne tolérance (21).
Lors de trouble panique ou d’ agoraphobie (voir tab. 5), il convient de proposer le citalopram, l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). En cas de réponse insuffisante ou d’ intolérance à ceux-ci, la clomipramine devrait être proposée (Ia/B).
Pour le TAG (voir tab. 6), un traitement à l’ escitalopram, à la paroxétine, à la venlafaxine ou à la duloxétine devrait être proposé (Ia/A). En outre, la prégabaline, modulateur des canaux calciques, doit être proposée (Ia/B), mais pas aux patients ayant un abus actif ou antérieur de substances (p.ex., abus d’ opioïdes ou usage de substances multiples) (22). La quétiapine n’ est pas approuvée pour les troubles anxieux. Dans une revue systématique de 2019 (23), le TAG sous quétiapine a montré des effets positifs élevés mais en même temps une faible tolérance. Si ces stratégies sont inefficaces ou intolérables, l’ opipramol (Ib/0) ou la buspirone (Ib/0) peuvent être proposés.
Pour la phobie sociale (voir tab. 7), il faut proposer l’ escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la venlafaxine (Ia/A). S’ ils sont inefficaces ou intolérables, le moclobémide, inhibiteur réversible de la monoamine oxydase A (RIMA), peut être proposé selon un consensus d’ experts.
Autres approches de traitement sélectionnées
Psychothérapie sur internet
Il y a aussi de plus en plus d’ études sur la psychothérapie sur internet avec peu ou pas de contact avec les thérapeutes (4). À ce jour, il n’ y a pas suffisamment de preuves pour savoir si cette méthode est aussi efficace que la TCC en face à face. Les meilleures preuves empiriques de la psychothérapie sur internet existent actuellement pour la phobie sociale. Pour les autres troubles anxieux, les résultats sont moins cohérents (24).
Sport
En plus des traitements psychothérapeutiques et psychopharmacologiques, notre pratique clinique a montré l’ importance de l’ entraînement physique dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété. Une récente méta-analyse a montré un effet modéré dans l’ amélioration des symptômes d’ anxiété chez les patients souffrant d’ un trouble anxieux diagnostiqué (25).
Biofeedback
En outre, il existe des procédures prometteuses sous la forme de la thérapie par biofeedback, dans laquelle les changements des variables d’ état biologiques (p.ex. la variabilité de la fréquence cardiaque, la fréquence et la profondeur respiratoires, la tension musculaire, les niveaux de conductibilité de la peau) peuvent être rendus visibles sur l’ écran en temps réel au moyen d’ aides électroniques et ainsi être rendus accessibles à la conscience du patient lui-même. Ici, une méta-analyse réalisée en 2017 a montré, par exemple, que l’ entraînement par biofeedback de la variabilité du rythme cardiaque s’ accompagne d’ une forte réduction des expériences d’ anxiété et de stress (26).
Article traduit de « der informierte arzt » 03_2020
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr. phil. Olivia Bolt
Eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin
Sanatorium Kilchberg AG und eigene Praxen in Zürich
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olivia.bolt@hin.ch
Dr. med. Lucas Krug
Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Sanatorium Kilchberg AG und eigene Praxen in Zürich
Selnaustrasse 6
8001 Zürich
l.krug@hin.ch
Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.
◆ Pour le traitement des troubles paniques (y compris l’ agoraphobie), du trouble d’ anxiété généralisée et de la phobie sociale, une psychothérapie ou une pharmacothérapie devrait être proposée et la préférence du patient doit être prise en compte. Pour les phobies spécifiques, la thérapie d’ exposition est la plus efficace.
◆ La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la psychothérapie de choix. Si elle n’ est pas efficace ou n’ est pas souhaitée par le patient, une thérapie psychodynamique doit être proposée.
◆ Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sont les médicaments les plus efficaces dans la psychopharmacothérapie des troubles anxieux. Les benzodiazépines sont efficaces mais ne doivent pas être proposées en raison de leurs graves effets secondaires.
◆ Les traitements combinés ne sont généralement pas supérieurs aux monothérapies.
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