Einführung

Die akute Rhinosinusitis (ARS) gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten und ist verbunden mit relevanten sozioökonomischen Einbussen. Zur Vermeidung von Überdiagnostik und zwecks Einleitung sinnvoller Therapieschritte sind Kenntnisse zur Ätiologie entscheidend. In den vergangenen Jahren hat die Rhinosinusitis in der Literatur eine bedeutende Rolle eingenommen. Einerseits wurden klinisch relevante Erkenntnisse auf molekularbiologischer Ebene erlangt, andererseits bestehen angesichts von potenziellen Antibiotikaresistenzen Bestrebungen für einen gezielten Antibiotikaeinsatz. Somit stellte sich eine differenzierte Betrachtungsweise der Einteilung und Therapie der ARS ein. Der Begriff Sinusitis bezieht sich auf eine Entzündung der Nasennebenhöhlen. Aufgrund der Verbindung der Nasennebenhöhlen zur Nasenhaupthöhle sollte korrekterweise stets der Begriff «Rhinosinusitis» verwendet werden. Basierend auf den zwei bedeutendsten Konsensuspapieren, dem europäischen Positionspapier 2020 (EPOS 2020) (1) und dem International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis 2021 (ICARS-RS-2021) (2), wird die Rhinosinusitis in verschiedene Arten unterteilt und präsentiert sich somit im Phänotyp und im Endotyp unterschiedlich. Neben der chronischen Rhinosinusitis, welche in diesem Artikel nicht besprochen wird, zeigt sich die akute Rhinosinusitis (ARS) definitionsgemäss mit einer Symptomdauer von weniger als 12 Wochen. Es wird die akute virale Rhinosinusitis (banaler Schnupfen) und die akute post-virale Rhinosinusitis (Symptomzunahme oder -persistenz nach banalem Schnupfen) von der seltener auftretenden akuten bakteriellen Rhinosinusitis unterschieden (Abb. 1). Diese Unterscheidung ist für die therapeutische Strategie von grosser Bedeutung. Die ARS bildet mit einer Jahresprävalenz bis 15 % die zweithäufigste Infektionskrankheit, welche in der Hausarztpraxis angetroffen wird, und ist eine der häufigsten Gründe für eine systemische Antibiotikumgabe (1, 3). Neben einer signifikanten Lebensqualitätseinbusse entstehen bei der ARS erhebliche sozioökonomische Kosten. Eine Studie aus Schweden zeigte auf, dass pro Fall Kosten bis zu CHF 900.– anfallen (4). Davon zählen 25 % zu den direkten Kosten für Diagnostik und Therapie und 75 % zu den indirekten Kosten für Arbeitsausfall (1, 4). Diese Zahlen decken sich mit Angaben aus den USA (5). Das Ziel dieses Artikels ist die Wissensvermittlung zur korrekten Einteilung der ARS und deren Behandlung sowie Komplikationserkennung und Identifizierung von Fällen, die eine Antibiotikatherapie wirklich erfordern.

Einteilung und Ursachen

Die Symptome der akuten viralen Rhinosinusitis oder banalen Erkältung dauern rund 5 bis 10 Tage. Bei Persistenz dieser Beschwerden über den genannten Zeitraum hinaus oder bei Beschwerdezunahme nach 5 Tagen wird von einer akuten post-viralen Rhinosinusitis ausgegangen. Davon entwickeln 0.5 %–2 % schliesslich eine akute bakterielle Rhinosinusitis (6). Deren Präsenz wird erhärtet durch das Vorhandensein von drei oder mehr der folgenden Befunde: Fieber (≥ 38 °C), zweigipfeliger Symptomverlauf, vermehrt einseitige Beschwerden, starke Gesichtsschmerzen oder erhöhte Entzündungswerte (ESR/CRP) (Abb. 1). Laut einer Metaanalyse sind Kakosmie, Mittelgesichtsschmerzen und ein schlechter Allgemeinzustand die besten klinischen Prädiktoren, die für eine bakterielle Superinfektion sprechen (7). Allen drei Phänotypen gemeinsam ist das Vorherrschen von zwei oder mehr Symptomen, wovon eines entweder Nasenobstruktion oder trübe Rhinorrhoe sein muss und das andere Symptom entweder starke Gesichtsschmerzen oder Hyposmie. Die Definition bei Kindern ist etwas abgeändert. Hier muss eine ARS vermutet werden, wenn zwei oder mehr der folgenden Symptome bestehen: Nasenobstruktion, trüber Nasenausfluss oder Husten. Wenn pro Jahr 4 oder mehr Krankheitsepisoden auftreten und die Symptome zwischen den Episoden vollständig abklingen, wird das Bild als rezidivierende ARS bezeichnet (5).

Das Nasenepithel ist die primäre Eintrittspforte für Atemwegsviren und stellt einen aktiven Bestandteil der ersten Wirtsreaktion auf eine Infektion dar. Die von den Nasenepithelzellen ausgelöste Entzündungskaskade führt zu einer Schädigung des Epithels durch infiltrierende Zellen mit resultierendem Ödem, Flüssigkeitsextravasation, Sekretproduktion und schliesslich zur Obstruktion der endonasalen Abflusswege (8). Die ARS ist überwiegend viral bedingt, wobei das Rhinovirus, Coronavirus, Influenzavirus, Respiratorische Synzytial-Virus und Parainfluenzavirus die häufigsten Erreger darstellen. Hingegen stellen bei der akuten bakteriellen Rhinosinusitis der Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catar­rhalis und Staphylococcus aureus sowie selten MRSA (Methicillin-resistenter Staph. aureus) die häufigsten Erreger in Europa dar (9, 10). Differenzialdiagnostisch muss auch an die odontogene Sinusitis maxillaris gedacht werden, welche meist einseitig auftritt. Hier handelt es sich oft um eine Mischinfektion mit überwiegend Anaerobiern der Mundflora. Ebenso gehört die nicht invasive Pilzsinusitis zur Differenzialdiagnose und wird überwiegend durch den ubiquitären Schimmelpilz Aspergillus fumigatus verursacht. Sie ist von einer fulminant verlaufenden, invasiven Form der Pilzsinusitis zu unterscheiden, welche bei immungeschwächten Patienten mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Die Interaktion mit prädisponierenden Faktoren trägt zur Entstehung der ARS bei. Dazu zählen endonasale anatomische Engstellen (z. B. Septumdeviation, ungünstig angelegte Ethmoidalzellen, Verlegung durch sinunasale Tumoren), die Entzündungsreaktion der Schleimhaut auf eine lokale Infektion (z. B. viraler Infekt), Aktiv- und Passivrauchen, Zahnwurzelerkrankungen, Immundefizienz, Asthma, mukoziliäre Dysfunktion im Rahmen der primären ziliären Dyskinesie oder zystischen Fibrose sowie eine vorbestehende chronische Rhinosinusitis (5, 11–13). Angststörungen und Depression werden auch als prädisponierende Erkrankungen diskutiert. Kalte Jahreszeiten oder Kälteexposition führen ebenfalls zu einer höheren Inzidenz von ARS (14). Ob andere sinunasale Krankheitsbilder, wie zum Beispiel die allergische Rhinitis, direkt an der Entstehung der ARS beteiligt sind, wird kontrovers diskutiert (2).

Diagnostik

Die Diagnose der ARS bei Erwachsenen stellt sich rein klinisch mit plötzlichem Beginn von zwei oder mehr Symptomen, wobei eines davon entweder Nasenobstruktion oder trüber Nasenausfluss (anteriore/posteriore Sekretion) sein muss. Weitere Symptome sind Gesichtsschmerz /-druck und Reduktion oder Verlust des Geruchsvermögens. Die Symptomdauer darf 12 Wochen nicht überschreiten. Endonasale Befunde wie ein mukosales Ödem oder trübes Sekret können die Verdachtsdiagnose erhärten, sind jedoch nicht zwingend nachzuweisen (Tab. 1). Anamnestisch sollte eine allergische Genese ausgeschlossen werden, mit Fragen nach Niesreiz, wässriger Rhinorrhoe, Juckreiz der Nase und Augen. Eine routinemässige allergologische Testung ist nicht indiziert. Ausnahmen bestehen, wenn rhinokonjunktivale oder asthmatische Symptome in zeitlichem Zusammenhang mit einer ARS stehen (10). Dazu zählen primär Hautprovokationstests und Labordiagnostikverfahren. Ergänzend können in ausgewählten Fällen auch nasale Provokationstests durchgeführt werden. Laborchemisch unterstützt ein Anstieg der CRP- und ESR-Werte die Verdachtsdiagnose einer akuten bakteriellen Infektion, wird aber aufgrund der geringen Spezifität nicht als alleiniger Diagnostikmarker betrachtet (15). Die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens wird zur Diagnostik weder empfohlen noch führt sie zu einem diagnostischen Mehrwert, es sei denn, es zeigen sich Hinweise für Komplikationen. Dazu gehört die orbitale Beteiligung, Thrombosen oder eine lokale Infektausbreitung in den Schädelknochen oder nach intrakraniell. Nasenabstriche sollten ebenfalls nicht routinemässig gemacht werden, sondern bei Therapieresistenz oder besonderen Fragestellungen einbezogen werden (16). Die Diagnose einer ARS bei Kindern stellt sich mit zwei oder mehr der folgenden Symptome: Nasenob­struktion oder trüber Nasenausfluss oder Husten (tagsüber und nachts) mit einer Dauer von weniger als 12 Wochen (1). Eine Herausforderung ist die Unterscheidung zwischen einer akuten post-viralen Rhinosinusitis und einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis, da sich dabei auch die Frage nach einer antibiotischen Therapie stellt. Ein einzelnes Kriterium allein, welches für eine bakterielle Superinfektion sprechen könnte, ist zu ungenau, um diese Diagnose zu stellen. So rechtfertigt putrides endonasales Sekret allein bei immunkompetenten, komplikationslosen ARS keine Antibiotikatherapie (17). Aus diesem Grund sind laut EPOS 2020 mindestens drei Kriterien in Kombination nötig, um von einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis auszugehen. Schlussendlich ist die Antibiotikaindikation individuell in Zusammenschau des klinischen Gesamtbildes und des Krankheitsverlaufes zu stellen und mit dem Patienten zu besprechen (2).

Behandlung

Angesichts seiner viralen Natur ist die ARS selbstlimitierend und soll symptomatisch therapiert werden. Beginnend beim banalen Schnupfen gilt es primär, sich an Hygienevorschriften zu halten, um die Erkrankung einzudämmen. Eine suffiziente Analgesie bildet die Grundlage einer konservativen Therapiestrategie. Eine Auswahl an empfohlenen Therapiemassnahmen ist in Tab. 2 zusammengefasst. Die insgesamt heterogene Datenlage aus Studien und Expertenmeinungen widerspiegelt sich in den teilweise vagen oder schwachen Empfehlungen, welche zusammenfassend in diversen Leitlinien abgegeben werden (1, 2, 10, 18). So zeigen topische Steroide je nach Studie einen Effekt in der symptomatischen Besserung, insbesondere in der akuten post-viralen Rhinosinusitis. Genauso sollten sie eingesetzt werden in Assoziation mit allergischer Rhinitis sowie bei rezidivierender ARS.

Ausserdem wird dessen Anwendung auch in der Schwangerschaft als sicher bezeichnet (1). Es gibt keine Daten, welche topische Steroide mit der Gabe von systemischen Steroiden vergleichen. Auch wenn systemische Steroide die Entzündungsreaktion deutlich schwächen und der Wirkungseintritt schneller ist im Vergleich zu topischer Gabe, wird die systemische Steroidgabe aufgrund von potenziellen Nebenwirkungen bei ARS nicht empfohlen (1, 10). Antihistaminika (topisch oder systemisch) werden aufgrund des fehlenden Effektes ebenfalls nicht empfohlen (1, 19). Daten über die Verabreichung von topischen Dekongestiva suggerieren eine verbesserte mukozyliäre Clearance in der akuten viralen und post-viralen Phase. Bei der Anwendung in der akuten bakteriellen Rhinosinusitis sind die Daten jedoch unzureichend (1, 10). Salzwassersprays zeigen keinen verbessernden Effekt, können aber die Anwendungshäufigkeit von Dekongestiva und deren Abusus deutlich reduzieren (20). Hingegen findet sich eine Evidenz für die Anwendung von Salzwasserspülungen zur Verbesserung der Rhinorrhoe. Letztere scheinen sogar einen präventiven Effekt bei Infektneigung zu haben (21). Inhalationen mit Dampf oder ätherischen Ölen zeigen keinen nachgewiesenen klinischen Effekt in der ARS-Behandlung. Mukolytika zeigen ebenfalls keinen Unterschied im Vergleich zu Placebo, weswegen sie nicht empfohlen werden (1). Gewisse Phytotherapeutika wie BNO1016 (Sinupret®), Cineol bzw. Myrtol (Eukalyptusöl) und Andrographis paniculata SHA-10 Extrakt zeigen einen signifikanten Effekt auf die Symptomlinderung und Heilungsbeschleuni­gung,­ wenn sie als Komedikation eingesetzt wurden. Im Einsatz von BNO1016 zeigte sich eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung mit einer Tagesdosisempfehlung von 480 mg Sinupret extract® (22–24). Zu Echinacea-Extrakten liegen keine relevanten Studien zu ARS vor. Trotz spärlicher Evidenzlage wirken Probiotika in der Prävention von Infekten der oberen Atemwege besser als Placebo (25). Ferner scheint regelmässige körperliche Betätigung einen präventiven Effekt auf Erkältungserkrankungen zu haben. Vitamin C ist bekannt für seinen positiven Effekt in Bezug auf Schweregrad und Dauer einer Erkältung, weswegen dessen Einsatz den individuellen Bedürfnissen angepasst werden soll. Genauso reduziert Zinkacetat oder Zinkgluconat die Dauer einer Erkältung mit einer Einnahmedosis von 75 mg/Tag oder mehr innerhalb der ersten 24 h nach Symptombeginn. Bezüglich Zinkeinnahme zur Prävention von ARS gibt es allerdings ungenügende Daten (1). Eine Herausforderung bei der Behandlung der ARS ist vor allem die Unterscheidung zwischen einer akuten post-viralen und einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis und die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikagabe. Letztere kann bei korrekter Indikation zu einer Verkürzung der Krankheitsdauer um 3 oder mehr Tage führen. Es ergeben sich keine Belege dafür, dass eine antibiotische Behandlung einer ARS schwere Komplikationen oder die Entwicklung einer chronischen Rhinosinusitis verhindern kann (26, 27). Unter Beachtung des wahrscheinlichsten Erregerspektrums und des regionalen Resistenzmusters ist bei Erwachsenen und Kindern die empirische Erstlinientherapie mit Amoxicillin mit/ohne Clavulansäure für 10 Tage empfohlen (2, 18). Alternativen bieten Cephalosporine der 2. Generation und Makrolide (z. B. Azithromycin). Chinolone werden nicht empfohlen (10). In Zusammenschau des klinischen Gesamtbildes und des Krankheitsverlaufes sowie unter Berücksichtigung von modifizierenden Faktoren (Immundefizienz, Immunsuppression, chronische Erkrankung) soll die Antibiotikagabe bei einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis erwogen werden. Alternativ zu einem Standardantibiotikum steht ein pflanzliches Arzneimittel aus Kapuzinerkresse mit Meerrettichpulver zur Verfügung, welches bei Erwachsenen und Kindern Anwendung findet (28). Zeigen sich hingegen wiederkehrende akute Rhinosinusitiden, so ist eine fachärztliche Untersuchung angezeigt, um endonasale anatomische Engstellen, dentogene Ursachen, Pilzbefall oder andere Erkrankungen zu erkennen. In solchen Fällen sowie bei Versagen der konservativen Therapie und Chronifizierung der Nasennebenhöhlenentzündung stellt die Chirurgie die Behandlung der Wahl dar, um einen nachhaltigen Heilungserfolg zu erzielen (29).

Komplikationen

Infolge enger anatomischer Strukturen kann sich die Entzündung in die benachbarten Strukturen ausbreiten. Es werden die orbitalen (60–80 % der Fälle) von den intrakraniellen (15–20 %) und ossären Komplikationen (5 %) unterschieden, und sie treten bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Weltweit wird eine Inzidenzrate von 3:1 000 000 pro Jahr angegeben (14). Die Verschreibung einer prophylaktischen antibiotischen Therapie hat sich im Hinblick auf die Entwicklung einer Komplikation als nicht vorbeugend erwiesen (26). Periorbitale Schwellung, Rötung, Proptosis, Augenmotilitätsstörung, Diplopie, Ophthalmoplegie, Visusminderung, starke Kopfschmerzen, Schwellung der Stirn, Meningismus, neurologische Defizite und Sepsis sind klinische Anzeichen einer sinunasalen Komplikation. Alle Patienten mit Verdacht auf eine komplizierte Rhinosinusitis müssen einer sorgfältigen Untersuchung unterzogen werden, inklusive der Nasenendoskopie und typischerweise auch einer Computertomografie (CT) des Schädels / der Nasennebenhöhlen mit Kontrastmittel und bedürfen einer Hospitalisation mit intravenöser Antibiotikatherapie (2). Eine ophthalmologische Beurteilung ist ebenfalls sinnvoll, um Augenmotilität, Augendruck und Visus zu beurteilen. Zusammen mit einer routinemässigen laborchemischen Untersuchung muss eine Lumbalpunktion, insbesondere bei neurologischen Auffälligkeiten, evaluiert werden. Die Durchführung einer CT wird auch empfohlen bei Verschlechterung eines entzündlichen Lidödems trotz antibiotischer Therapie über 24–48 Stunden. Die klinische Diagnose einer sinugenen Komplikation liegt bei einer Genauigkeit von 82 %, während die Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel 91 % erreicht, die somit die Bildgebung der Wahl ist (30). Zum Ausschluss einer intrakraniellen Ausbreitung oder einer Thrombose des Sinus cavernosus ist zusätzlich eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Schädels angezeigt. Eine chirurgische Intervention ist bei Komplikationen indiziert, insbesondere bei Nachweis einer Abszesskollektion, wenn eine Visusminderung mit Rotentsättigung oder ein afferenter Pupillendefekt besteht sowie bei Verschlechterung des klinischen Zustandes nach 48 Stunden trotz intravenöser antibiotischer Therapie. Bei Kindern kann beim kleinen Subperiostalabszess initial ein konservatives Vorgehen eingeleitet werden, jedoch mit einer engmaschigen Reevaluation des Zustandes (31).

Francesca Parisi
HNO-Klinik, Universitätsspital Basel

Lukas Horvath
HNO-Zentrum Nordwest, Muttenz und Aarau

Historie
Manuskript eingegangen: 15.01.2025
Manuskript angenommen: 26.02.2025